胡希恕提出原因疗法,胡希恕提出经方辨证依据症状反应

基于唯物辩证法,‘外因是变化的条件,内因是变化的依据,外因通过内因而起作用’这一普遍真理,则患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,不是由于疾病的外在刺激,而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。

众所周知,辨证论治,亦称辨证施治,是中医治病一大特色,但是要回答怎样辨证?各派纷呈,莫衷一是,其中又有经方(以《伤寒论》为代表)与医经(以《黄帝内经》为代表)两大理论学体系的不同,欲究其详,须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出,经方治病辨证主要依据症状反应。

胡希恕在《经方辨证论治概论》中系统论述了经方理论体系,明确了经方是怎样治病及治疗疾病的实质是什么,率先提出经方辨证论治是适应人体的抗病机制的治疗,是临床上最理想的一种原因疗法。

经方治病理论源于症状反应

学习中医需要沉思,唯有沉思才能悟彻中医。1996年冬,胡希恕讲述了经方治病的方法是“原因疗法”,当时只是有所记忆,因劳烦于生活琐事,始终未理解其涵义。直至近几年通过反复读笔记,读张仲景医书,才渐渐有所领悟。

经方的发展史和理论,即主要是根据症状反应总结的治病经验。上世纪60年代胡希恕曾论述道:“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治,我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病,这与它的发展历史分不开的,因为中医的发展远在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素,以求诊断和治疗,而只能凭借人们的自然官能,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”。这一论述可知,胡希恕提出经方辨证依据症状反应,是源自于经方发展史。

原因疗法的提出

许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

胡希恕提出原因疗法初见于《经方辨证论治概论》。胡希恕论述经方辨证施治的实质时下了一个简明的定义,即:“于患病人体一般规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。后文中为了加深读者理解,进一步解释道:“对于辨证论治的精神,虽如上述,但他究竟治疗疾病的实质是什么?这一本质的问题还未明确,因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题,只有弄清患病人体何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。”“由以上可看出,适应人体的抗病机制的治疗,可以说是最理想的一种原因疗法。”

经方发展史说明了,经方治病是依据患者身体出现的症状,经过八纲辨证用药。这一治病特点记载于《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”。这一记载,实际表明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始治病辨证用八纲,依据患病人体出现的症状,用相对应的药物治疗。这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”,也就是说经方治病理论,主要来源于症状反应的经验总结。

原因疗法的涵义

经方辨证依据症状反应

胡希恕提出原因疗法是经方理论的概念,不是指医经、时方的病因治疗、审因论治。这里所指的原因,不是指引起发病的病因,而是胡希恕论述的“六经八纲的规律”。这里要特别说明的是,因历史上诸多原因,后世医家不了解经方的理论,认为经方无理论、不讲病因病机。胡希恕的“原因疗法”,即是讲述经方的病因病机。

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

经方与时方对病因病机的认识有明显不同,但有一些后世医家往往只强调致病外因,而忽视内因。如:认为《伤寒论》中的伤寒是“伤于寒”,中风是“中于风”,温病是“感受温邪”,治疗则针对病因散寒、祛风、清热。章太炎对此早已给与批判:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。更严重的是,魏晋南北朝时期,玄学、运气学加入中医理论中混淆了很多概念,对此,章太炎指出这是中医的劫难:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难
,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难”。经方的发展史说明,以医经注释张仲景医书造成误读传统会致使经方理论含糊不清,不易读懂。

确定六经证名

胡希恕以经方原创思维结合近代唯物辨证法,科学地阐释了经方的病因病机。为了让大家系统了解胡希恕的论述,下面摘录其笔记有关内容如下:“基于唯物辩证法,‘外因是变化的条件,内因是变化的依据,外因通过内因而起作用’这一普遍真理,则患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,不是由于疾病的外在刺激,而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。众所周知,冬时天寒则多溺,夏时天热则多汗。假如反其道而行之,人于夏时当不胜其热,而于冬时将不胜其寒,此皆人体抗御外来刺激的妙机。若论疾病的侵害,则远非天时的寒热所能比,人体自有以抗御之,又何待言!中医谓为正邪交争者,意即指此,屡有不治即愈的病,均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限,人体虽不断斗争,而病终不得解,所谓邪之所凑,其气必虚,于是则正邪相拒的情况,亦随时以证的形式反应出来。如所谓表证,即是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病的反应;如所谓里证,即是人体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除其病的反应;如所谓半表半里证,即是人体欲借诸脏器的功能协力,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于人体的自然结构,势所必然的对病斗争的有限方式,以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若人体的机能旺盛,则就有阳性的一类证反应于病位;若人体的机能沉衰,则就有阴性的一类证反应于病位。一句话,疾病侵入于人体,人体即应之以斗争,疾病不除,斗争不已,以是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程,成为凡病不逾的一般的规律反应。古人于此早就有明确的认识,以下介绍有关论说,以供参考。《素问·评热病论》曰:‘今邪气交争于骨肉,而得汗出者,是邪却而精胜也。精胜则当能食,而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。今汗出而辄复热者是邪胜也,不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。’《伤寒论》第97条:‘血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。’以上《素问》一段虽是论阴阳交的死证,但与表证时,人体欲汗的抗病机制同理,尤其对或精胜或邪胜的阐述均颇精详。《伤寒论》一段,是说太阳病自表传入半表半里,亦由于人体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验,达到如此精深境界,正所谓实践出真知也。六经八纲的来历既明,对照前述的治则,显而易见,则其所以有验自非偶然。为证明所言非虚,再以太阳病证为例释之。如前所述,太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的,今就这些证候分析如下。脉浮:这是由于浅在动脉的血液充盈所致。头项强痛:因为上体部血液充盈的程度为甚,故在上的头项体部,更感有充胀和凝滞性的痛疼。恶寒:体表的温度升高,加大了与外界气温的差距,故觉风寒来袭的可憎。由于以上的证候分析,正足以说明人体已把大量体液和邪热,驱集于上半身广大的机体表面,欲汗出而不得汗出的一种情况。太阳病的治则是发汗,这不正是适应人体欲汗出的病机,而使达到汗出的原因疗法吗?由以上可看出,适应人体的抗病机制的治疗,可以说是最理想的一种原因疗法”。

《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是亚洲城,经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

胡希恕不但引用《伤寒论》的有关论述,亦引用《内经》的有关论述,并结合临床阐释了原因疗法,这里没有脏腑经络、五行运气论述病因病机,我们可初步理解,这是经方原创思维,是经方的病因、病机。具体来说,治病主要通过症状先辨六经,这样明确了人体抗病机制的状态,就能制定正确的原则疗法,即证在表用汗法,亦即发汗祛邪法。表证又分阴阳,表阳证,温中发汗即可;表阴证,则须温阳强壮发汗。证在里,里阳证泻下清里热;里阴证,则须温里强壮祛里寒。证在半表半里,半表半里阳证,和解清热;半表半里阴证,温阳强壮和解清热。

确定病证名

原因疗法应用于临床

上述六经证如此,张仲景书中所举的病证,皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;太阳伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”。每个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名的定义,这不同于《内经》的审因辨证,病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下,张仲景的书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释张仲景的书,认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,温病是伤于热、伤于温,其辨证用病因辨证,造成了许多误读。

章太炎曰:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学”,是说中医的科学理论来自于临床实践,并能经得起临床考验。胡希恕提出的原因疗法,即是如此,从临床治验即可验证。

判断六经传变

案一(胡希恕的临床验案):吴平,男,22岁,住院病案号59。初诊日期1959年12月15日:发热恶寒二天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检查:为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以清热解毒、辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)一剂,服后汗出热不退。患者又请他医诊治,仍用清热解毒、辛凉解表,急煎服,服后诸症加重。14日静脉输液用抗生素,当夜高烧仍不退,体温39.4℃,并见鼻煽、头汗出。又予麻杏石甘汤加栀子豉汤,服三分之一量后,至晚11时出现心悸、肢凉,请胡希恕会诊。

《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否,如第4条:“脉欲静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。又如第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”。非常明确,根据症状反应判定传变与否,与《内经》六经传变之说明显不同,章太炎曾指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也。因仲景并无是言”。这里说明,张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证,而是根据症状反应辨证。

胡希恕据患者体温变化呈往来寒热,并见口苦、咽干、目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数,认为证属表已解,但连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治法和解少阳兼清阳明热,处方小柴胡汤加生石膏汤:柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏二两。

辨方证

药服一剂,后半夜即入睡,未发寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱,服一剂。17日诸症消,体温正常。12月22日(一周后)X线检查:肺部阴影吸收

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证,每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药,不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一,是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出:“六经和八纲,虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只要辨六经八纲而已,而更重要的是还必须通过它们,以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效,即如太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜与桂枝汤;若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜与麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方,虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其固定的适应证,若用得其反,不但无益,反尔有害。方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治,治病最终要落实到方证上,而辨方证,主要依据症状反应。

按:本案显示了时方派与经方派思维模式的明显不同。前医一而再,再而三清热解毒、辛凉解表而热不退。胡希恕指出:“此已无表证,因证已属少阳阳明合病,少阳阳明皆不可发汗,辛凉解表亦伤津液,故发汗徒伤津液,使热更高”。本案是少阳阳明合病,因此用小柴胡汤加生石膏和解清热而病愈。

判定疾病的预后

案二(笔者的临床验案):安某,女,66岁。初诊:2007年2月26日主诉:反复发热2周。患者于2月15日中午无明显诱因自感发热,体温37.5℃,晚上出现寒战、发热、无汗,体温39.5℃。急诊留观,静滴先锋霉素3天,热不退,后又合用清开灵。静滴清开灵症见寒战高热,胸闷烦躁,用激素急救后缓解,但热仍不退,又用阿奇霉素和先锋霉素静滴3天,症状仍如前,遂收入风湿免疫病房。会诊时症见:上午有汗,晚上9时许汗止而寒战高热无汗,体温最高40.4℃,半夜汗出热退,畏风,如此天天反复,口干,乏力,脉浮数,苔白腻。

张仲景书中判定疾病的轻重,主要依据症状反应,如《伤寒论》第153条:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈”。判定疾病转归依据症状反应,如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应,第295条:“少阴病,恶寒身踡而利、手足逆冷者,不治”;第296条:“少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死”。这里要注意的是,后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说,如《伤寒论》讲六经欲解时的条文:第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应,而不是依据时间变化,故指出:“此附会运气之说,不可信”。章太炎指出:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”(《章太炎全集》)其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容,六经欲解时明显不属经方内容。

依据症状反应分析,此为太阳病见营卫不和,辨方证为桂枝汤证:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜12克,大枣4枚,嘱晚上8时温服,并啜粥温覆,一剂。

经方重视病因辨证

服药一剂后微汗出,未再出现寒战。体温37.6摄氏度,后继服麻杏苡甘汤、桂枝加龙骨牡蛎汤而愈。

胡希恕在《经方辨证施治概论》中,强调了经方辨证主要依据症状反应,但亦强调了病因辨证,特列一章《论食水瘀血致病》,书中指出:“食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因,亦中医学的伟大发明,因特提出讨论”,这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条:“脉紧如转索无常者,有宿食也”,强调有宿食;《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,皆强调外邪合并痰饮。《金匮要略·妇人妊娠病》第2条:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之”,皆强调有瘀血。此类条文在张仲景书中是很多的,说明辨证时重视病因的存在。但这里要注意,张仲景书中在辨病因时,并不是只依据某一病因,而是根据症状先辨六经,继辨方证,辨方证时重视病因辨证,也就是说经方辨证主要依据症状反应,把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现,看做是症状反应之一,这是不同于医经仅凭病因辨证的。

按:本案患者用清开灵输液后出现一系列症状。急诊时,患者高热恶寒表证明显存在,治疗时未针对疾病在表这一原因,而反予清开灵大苦大寒攻下里热,表证不得解,且引邪入里,使病情陡然加重出现诸多反应。《伤寒论》中早有说明,如第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸……所以成结胸者,以下之太早故也。”可知造成输液热不退的主要原因是药物未能针对病因,即当先解表却反攻里。再看输液反应后的症状,本案是症状反应在表的阳证,因又见汗出畏风,定时发热,据《伤寒论》第54条:“病人藏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”,故处方桂枝汤。

胡希恕率先提出:辨证依据症状反应,是经方辨证的主要方法,此说明确了经方的辨证方法,也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述:“于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方,是因中医有医经和经方两大医学理论体系,近代对辨证施治认识不统一,原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法,怎样明确辨证施治概念、实质,有待进一步探讨。(

胡希恕在《经方辨证论治概论》中系统论述了经方理论体系,明确了经方是怎样治病及治疗疾病的实质是什么,率先提出经方辨证论治是适应人体的抗病机制的治疗,是临床上最理想的一种原因疗法。书中阐明了经方治病的方式方法是原因疗法,是针对人患病后呈现的抗病机制这一原因。这一疗法的实现是通过辨证论治,并别于以《内经》为代表的医经理论体系。其的特点是:“于患病人体一般的规律反应基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。胡希恕明确指出,经方是根据症状反应辨证,即根据人患病后,正邪相争出现的症状,而不是根据致病因素辨证。对经方的论治是通治,即不论急性病还是慢性病,不论是外感病还是内伤杂病,皆是根据症状反应先辨六经,继辨方证,做到方证对应治愈疾病,而不是辨病论治、专病专方治疗。

理解了胡希恕对经方辨证论治的论述,便认清经方治病的方式方法,亦可明了经方辨证论治与医经辨证论治的不同。再读《伤寒论》可较易读懂,也不再认为《伤寒论》的内容是治疗外感病且只治伤寒而不能治温病。

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